全球每年有超過580萬人死于創傷，對于服用抗血栓藥物的患者，遇到創傷后出血如何更好處理?

        近日，由國家創傷醫學中心、北京大學人民醫院創傷救治中心郭楊、王天兵等聯合該領域眾多專家發布的《口服抗血栓藥物患者急性創傷大出血診斷與治療專家共識》給予了清晰指引。

        目前，口服抗血栓藥物根據作用機制不同分為抗凝藥物和抗血小板藥物，共識指出應需了解常用抗血栓藥物的作用機制、半衰期、代謝、清除及不良反應等藥理學特點，以給予患者更安全有效的止血治療。

        除了對抗血栓藥物要“門兒清”外，共識指出，還應綜合患者病史(服藥種類、最后一次服藥時間和劑量、基礎疾病狀況等)、出血嚴重程度、凝血功能、藥物抗凝活性進行評估，以便給予適宜治療。

        共識指出，在特定的情況下，如創傷大出血、創傷需急診手術等，可能需進行抗凝和抗血小板的逆轉治療。不過無論是否進行逆轉治療，在臨床評估的同時，應立即進行急診處理和支持治療。

        華法林

        專家意見：逆轉華法林等維生素K拮抗劑類抗凝藥，首選四因子人凝血酶原復合物(4F-PCC)緊急逆轉，同時靜脈注射 5 mg 維生素 K1。

        在逆轉華法林抗凝時，維生素K過量會導致一定危害。超過10 mg的維生素K可延長華法林治療達標時間數天。

        新鮮冰凍血漿，被FDA批準用于華法林緊急逆轉治療，但準備時間長，需要容量大，少數病例可出現急性肺損傷，以及面臨傳播病毒風險。

        人凝血酶原復合物(PCC)有血栓形成不良反應，在出血控制后應及時停用，必要時恢復或開始血栓預防治療。

        此外，要注意，3F-PCC和4F-PCC一般均含有一定量肝素，因此對有肝素誘導的血小板減少癥患者禁用。

        直接口服抗凝劑

        直接口服抗凝劑(DOAC)半衰期較短，失效較快，很多情況下僅需停藥而無需藥物逆轉治。發生嚴重出血時，先停 DOAC。

        若最后一次口服時間在2~4 h前，可口服活性炭甚至洗胃以減少 DOAC吸收。對服用達比加群酯者可透析。

        專家意見1：對于口服或懷疑口服達比加群酯的患者，建議使用稀釋凝血酶時間測量達比加群的血漿濃度。

        如果出血危及生命，推薦靜脈給予依達賽珠單抗(idarucizumab)5 g，若無該制劑，建議使用4F-PCC 25~50 IU/kg，并靜脈輸注氨甲環酸 15 mg/kg 或 1 g。

        專家意見2：對于口服或懷疑口服直接抗 FⅩa的藥物如利伐沙班、依度沙班和阿哌沙班之一治療的患者，建議測定藥物的血漿濃度及抗Ⅹa 活性。

        如果存在危及生命的出血，無法獲取特定的拮抗劑時，建議使用4F-PCC 25~50 IU/kg，并靜脈輸注氨甲環酸 15 mg/kg 或 1 g。

        2018年，FDA 批準Andexanet α 用于繼發于阿哌沙班和利伐沙班的危及生命出血或未控制的出血，但該藥在國內尚未上市。

        氨甲環酸作為抗纖溶藥，可用于許多出血情況下的止血治療，但有泌尿道出血的患者禁用。

        阿司匹林等抗血小板藥物

        專家意見：對于服用抗血小板藥物且持續出血的患者，如存在血小板功能障礙，建議輸注血小板。

        對于服用抗血小板藥物伴顱內出血且需要手術的患者，建議輸注血小板，對不需要手術的患者傾向于避免輸注血小板。

        對于服用抗血小板藥物或血管性血友病患者，建議考慮使用去氨加壓素 0.3 μg /kg。

        在創傷出血得到控制后，共識指出，應根據患者病情，權衡利弊，選擇合適時機開始適宜的血栓預防治療。