全球每年有超過580萬人死于創傷,對于服用抗血栓藥物的患者,遇到創傷后出血如何更好處理? 近日,由國家創傷醫學中心、北京大學人民醫院創傷救治中心郭楊、王天兵等聯合該領域眾多專家發布的《口服抗血栓藥物患者急性創傷大出血診斷與治療專家共識》給予了清晰指引。
全球每年有超過580萬人死于創傷,對于服用抗血栓藥物的患者,遇到創傷后出血如何更好處理?
近日,由國家創傷醫學中心、北京大學人民醫院創傷救治中心郭楊、王天兵等聯合該領域眾多專家發布的《口服抗血栓藥物患者急性創傷大出血診斷與治療專家共識》給予了清晰指引。
目前,口服抗血栓藥物根據作用機制不同分為抗凝藥物和抗血小板藥物,共識指出應需了解常用抗血栓藥物的作用機制、半衰期、代謝、清除及不良反應等藥理學特點,以給予患者更安全有效的止血治療。
除了對抗血栓藥物要“門兒清”外,共識指出,還應綜合患者病史(服藥種類、最后一次服藥時間和劑量、基礎疾病狀況等)、出血嚴重程度、凝血功能、藥物抗凝活性進行評估,以便給予適宜治療。
共識指出,在特定的情況下,如創傷大出血、創傷需急診手術等,可能需進行抗凝和抗血小板的逆轉治療。不過無論是否進行逆轉治療,在臨床評估的同時,應立即進行急診處理和支持治療。
華法林
專家意見:逆轉華法林等維生素K拮抗劑類抗凝藥,首選四因子人凝血酶原復合物(4F-PCC)緊急逆轉,同時靜脈注射 5 mg 維生素 K1。
在逆轉華法林抗凝時,維生素K過量會導致一定危害。超過10 mg的維生素K可延長華法林治療達標時間數天。
新鮮冰凍血漿,被FDA批準用于華法林緊急逆轉治療,但準備時間長,需要容量大,少數病例可出現急性肺損傷,以及面臨傳播病毒風險。
人凝血酶原復合物(PCC)有血栓形成不良反應,在出血控制后應及時停用,必要時恢復或開始血栓預防治療。
此外,要注意,3F-PCC和4F-PCC一般均含有一定量肝素,因此對有肝素誘導的血小板減少癥患者禁用。
直接口服抗凝劑
直接口服抗凝劑(DOAC)半衰期較短,失效較快,很多情況下僅需停藥而無需藥物逆轉治。發生嚴重出血時,先停 DOAC。
若最后一次口服時間在2~4 h前,可口服活性炭甚至洗胃以減少 DOAC吸收。對服用達比加群酯者可透析。
專家意見1:對于口服或懷疑口服達比加群酯的患者,建議使用稀釋凝血酶時間測量達比加群的血漿濃度。
如果出血危及生命,推薦靜脈給予依達賽珠單抗(idarucizumab)5 g,若無該制劑,建議使用4F-PCC 25~50 IU/kg,并靜脈輸注氨甲環酸 15 mg/kg 或 1 g。
專家意見2:對于口服或懷疑口服直接抗 FⅩa的藥物如利伐沙班、依度沙班和阿哌沙班之一治療的患者,建議測定藥物的血漿濃度及抗Ⅹa 活性。
如果存在危及生命的出血,無法獲取特定的拮抗劑時,建議使用4F-PCC 25~50 IU/kg,并靜脈輸注氨甲環酸 15 mg/kg 或 1 g。
2018年,FDA 批準Andexanet α 用于繼發于阿哌沙班和利伐沙班的危及生命出血或未控制的出血,但該藥在國內尚未上市。
氨甲環酸作為抗纖溶藥,可用于許多出血情況下的止血治療,但有泌尿道出血的患者禁用。
阿司匹林等抗血小板藥物
專家意見:對于服用抗血小板藥物且持續出血的患者,如存在血小板功能障礙,建議輸注血小板。
對于服用抗血小板藥物伴顱內出血且需要手術的患者,建議輸注血小板,對不需要手術的患者傾向于避免輸注血小板。
對于服用抗血小板藥物或血管性血友病患者,建議考慮使用去氨加壓素 0.3 μg /kg。
在創傷出血得到控制后,共識指出,應根據患者病情,權衡利弊,選擇合適時機開始適宜的血栓預防治療。
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