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              1. 心血管

                房顫合并心衰治療,正向導管消融模式轉變!美國心臟協會聲明

                作者:佚名 來源:中國循環雜志 日期:2021-06-24
                導讀

                         在臨床中,房顫和心衰可謂是一對難兄難弟。二者有共同的危險因素,房顫可導致心衰,也可繼發于心衰和心肌病。房顫與心衰并存時,中風風險明顯增加,治療相對復雜,預后較差。 6月15日,美國心臟協會發布科學聲明指出,目前,對于房顫合并射血分數降低的心衰患者,治療策略開始向導管消融模式轉變。

                關鍵字:  心衰 

                        在臨床中,房顫和心衰可謂是一對難兄難弟。二者有共同的危險因素,房顫可導致心衰,也可繼發于心衰和心肌病。房顫與心衰并存時,中風風險明顯增加,治療相對復雜,預后較差。

                        6月15日,美國心臟協會發布科學聲明指出,目前,對于房顫合并射血分數降低的心衰患者,治療策略開始向導管消融模式轉變。

                        該聲明指出,在房顫合并心衰患者中,控制心室率和節律的藥物治療成功率不確切、耐受性不佳、不良反應較多。而且,用來控制房顫患者心室率和節律的藥物,對于降低心衰住院率或提高生存率并無明確優勢。

                        近年來多項隨機對照臨床研究顯示,導管消融可改善這類患者的生存率、生活質量、心功能。與抗心律失常藥物和心室率控制策略相比,以導管消融為基礎的節律控制策略可減少心衰住院率。

                        該聲明指出,房顫合并射血分數降低的心衰的治療流程如下:

                        首先,給予心衰標準治療,調節生活方式和危險因素,基于CHA2DS2-VASc評分進行口服抗凝治療,應用藥物控制心室率,必要時進行心臟復律。

                        然后,評估患者是否適合進行導管消融來控制節律。

                        可能能從導管消融治療中獲益的情況包括:(1)懷疑房顫導致的心肌病;(2)NYHA心功能Ⅰ、Ⅱ級;(3)LGE-MRI顯示無明顯心室瘢痕;(4)無或輕度心房纖維化;(5)陣發性和早期持續性房顫;(6)年輕和(或)無明顯合并癥的患者。

                        不太可能能從導管消融治療中獲益的情況包括:(1)NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ級心衰;(2)LGE-MRI顯示明顯的心室瘢痕;(3)晚期心衰和(或)嚴重左室功能障礙;(4)嚴重的心房心肌病(左房擴張或纖維化);(5)長程持續性房顫;(6)既往消融失敗;(7)高齡和(或)有明顯合并癥。

                        可能獲益的患者可考慮進行導管消融,消融成功后,監測房顫復發情況以及房顫負荷變化。

                        如消融失敗,可考慮再次消融,同時應用或不用抗心律失常藥物;或者僅用藥物控制心室率和節律。如藥物控制心室率失敗,有心臟再同步化治療指征,可考慮房室結消融聯合心臟再同步化治療。

                        不太可能獲益的患者,需應用藥物控制心室率和節律,如藥物控制心室率失敗,有心臟再同步化治療指征,可考慮房室結消融聯合心臟再同步化治療。

                        房顫合并射血分數降低心衰的治療流程

                        該科學聲明的要點如下:

                        1、房顫可以是射血分數降低心衰的病因,也可以是其結果。房顫合并心衰患者的預后較差,兩種情況都需要積極治療。

                        2、對于房顫合并射血分數降低的心衰患者,除了針對房顫的治療,其綜合治療策略應包括:最大可耐受劑量的心衰標準治療、生活方式調節、積極的危險因素管理。

                        3、對于房顫合并射血分數降低的心衰患者,預防中風的抗凝治療必須基于CHA2DS2-VASc評分而決定,首選新型口服抗凝藥,華法林是替代選擇。

                        4、房顫合并射血分數降低的心衰患者,如有中高中風風險,且長期口服抗凝禁忌,應考慮進行左心耳封堵。

                        5、房顫合并射血分數降低的心衰患者,如適合進行節律控制,導管消融優于單純藥物治療。

                        6、房顫合并射血分數降低的心衰患者,決定是否進行導管消融時,應考慮幾個因素,包括但不限于左室功能障礙的嚴重程度、心功能分級、合并癥情況、血液動力學穩定程度、心室瘢痕負荷、房顫病程、不良心房結構重構的程度。

                        應該意識到的是,心衰越嚴重的患者可能從導管消融治療中的獲益更少。

                        鼓勵在醫患共同制定治療決策的過程中,考慮患者的價值和意愿。

                        7、房顫合并射血分數降低的心衰患者,如果不適合進行導管消融,應基于癥狀和整體臨床情況,個體化評估患者是否進行心室率控制或應用藥物控制節律(聯合或不聯合心臟復律)。這兩種治療策略在改善結局方面效果相當。

                        8、房顫合并射血分數降低的心衰患者,如已有心臟同步化治療-除顫器的適應證,例如有左束支阻滯,且經最大努力恢復和維持竇性心律或藥物控制心室率、房顫仍控制較差,應考慮進行房室結消融來控制心室率,促進雙心室充分起搏。

                        9、房顫合并射血分數降低的心衰患者,如QRS波較窄,且經最大努力恢復和維持竇性心律或藥物控制心室率、房顫仍控制較差,采用房室結消融+心臟再同步化治療是合理的。

                        10、房顫合并射血分數降低的心衰患者,如同時行其他心臟外科手術,進行外科房顫消融手術是合理的。

                        11、房顫合并射血分數降低的心衰患者,如認為可進行導管消融來控制節律,考慮盡早導管消融是合理的。

                        12、對于房顫合并射血分數降低的心衰患者,最好進行多學科聯合治療,尤其是心衰醫生和電生理醫生要緊密合作,這樣能早期識別這類患者,快速進行心室率控制、抗凝治療、有效控制節律(優選導管消融)。

                        對于藥物治療效果欠佳的部分房顫合并心衰患者,北京協和醫院方全、馬改改等在本刊撰文稱,可考慮選擇房室結消融后永久希浦系統起搏的治療模式,在控制心率的同時,通過生理性起搏來改善心衰。

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