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              1. 心血管

                2型心梗還是非缺血性心肌損傷?這樣診斷不“混亂”

                作者:佚名 來源:醫學界心血管頻道 日期:2021-06-22
                導讀

                          近幾十年來,由動脈粥樣硬化血栓形成的1型心肌梗死(心梗)的生存率不斷提高,治療上取得了令人矚目的進展。2型心梗雖然不存在動脈粥樣硬化,但由心肌供氧量增加或減少所引起,其發病率呈上升趨勢,其預后可能比經典的1型心梗更為不良。

                        近幾十年來,由動脈粥樣硬化血栓形成的1型心肌梗死(心梗)的生存率不斷提高,治療上取得了令人矚目的進展。2型心梗雖然不存在動脈粥樣硬化,但由心肌供氧量增加或減少所引起,其發病率呈上升趨勢,其預后可能比經典的1型心梗更為不良。

                        繼發于非冠心病的2型心肌梗死

                        全球《第四版心梗通用定義》所指的2型心梗,是指與急性冠狀動脈粥樣硬化性血栓形成無關,而是由氧的需求和氧的供應失衡引起的心梗。

                        1型心梗主要通過動脈粥樣硬化血栓形成過程來定義,而“需求型”2型心梗的特征是繼發于其他潛在的原發性疾病,這些疾病包括心臟疾病(冠脈痙攣、冠脈栓塞、心律失常等)和非心臟疾病(貧血、高血壓或低血壓、敗血癥等),有很多,通常由非冠狀動脈誘因引起。大多數2型心梗病例是繼發于另一種疾病的非ST段抬高心梗(NSTEMI)。

                        1型心梗患者在臨床上有明確的定義,而2型心梗是一種異質性疾病,迄今為止還沒有以一致的方式確定其臨床特征。

                        腫瘤壞死因子、熱休克蛋白和兒茶酚胺的毒性作用也會導致肌鈣蛋白的釋放。因此,單純增加肌鈣蛋白不能診斷2型心梗。

                        冠脈造影是診斷1型心梗的金標準,可以幫助區分1型心梗、2型心梗。例如,在某些情況下,在血管造影術中沒有發現犯罪性病變,但可以證實急性心梗。

                        在1335例懷疑ST段抬高心梗(STEMI)接受緊急心臟導管插入術的患者中,14%未發現冠脈內血栓形成的證據。這些患者中有1/3以上具有與心肌壞死相符的心臟生物標志物升高。對于非梗阻性冠心病患者,應考慮為2型急性心梗。

                        2型心梗也可能會有局部室壁運動異常,難以與1型心梗區分。超聲心動圖可以檢測心肌損傷的非冠狀病變,例如嚴重的主動脈瓣狹窄或心肌病。

                        “那是因為我們有很多治療1型心梗的方法。2型心肌損傷呢?” “我們不知道如何治療它們”,英國愛丁堡大學的David E. Newby醫學博士告訴theheart.org | Medscape Cardiology的記者。

                        Newby博士是2018年一份被廣泛引用的論文的作者之一,該論文根據最新的第四版心梗全球通用定義(UDMI-4),觀察了2122名1型心梗、2型心梗或非缺血性心肌損傷患者的5年預后。

                        將后兩種疾病患者的危險因素與1型心梗患者進行了對比,Newby博士觀察到他們“年紀大得多”,不太可能吸煙,雖有更多的高血壓和中風病史,但心血管病家族史沒有那么突出。

                        Newby博士指出,2型心梗的預后更糟糕,兩種心梗類型之間的差異是由2型心梗發生后的非心血管原因導致的死亡引起的。

                        今年2月,在《美國心臟病學會雜志》發表了一項研究(JACC,2021,77:848-857),比較美國1型心梗患者和2型心梗患者的臨床特征和預后。使用全國再入院數據庫,對3個月內的心梗患者進行分類。比較兩組患者的基線特征以及住院和出院后的結果。共納入216657例1型心梗患者和37765例2型心梗患者,此外,還有1525例同時患有1型和2型心梗的患者。

                        2型心梗患者的年齡往往較大(71歲 vs 69歲;P<0.001),更可能是女性(47.3% vs 40%;P<0.001),心力衰竭(27.9% vs 10.9%;P<0.001)、腎臟疾病(35.7% vs 25.7%;P<0.001)和心房顫動(31% vs 21%;P<0.001)的患病率也更高。

                        與Newby等人的觀察不同,2型心梗患者的住院死亡率(調整后的優勢比:0.57;95%CI:0.54-0.60)和30天心梗再住院率(0.46;0.35-0.59)均較1型心梗患者的低。此外,1型和2型心梗患者的30天內全因或心力衰竭再入院風險沒有差別。

                        對于2型心梗患者,病因治療尤為重要。在沒有禁忌證(心動過緩、低血壓或急性心力衰竭等)的情況下,應考慮使用β受體阻滯劑來降低心肌耗氧量。

                        如何區分2型心梗和非缺血性心肌損傷

                        評估和治療臨床上類似的另一種情況——非缺血性心肌損傷——的策略尚未得到深入的探討,也遠未得到解決。盡管cTn對心肌損傷具有高度特異性,但它并不能區分心肌損傷的病因。

                        “非缺血性心肌損傷“是指心肌肌鈣蛋白濃度升高而無明顯心肌缺血。非缺血性心肌損傷可以繼發于心臟疾病,例如心肌炎,也可繼發于非心臟疾病,例如腎功能衰竭。非缺血性心肌損傷很難與2型心梗進行鑒別。

                        心肌損傷患者通常被誤診為2型心梗。一項研究顯示,約42%的2型心梗患者被誤診。這些患者有心肌損傷,但并沒有心肌缺血證據。因此,在臨床上可通過有無缺血來區分2型心梗和心肌損傷。正如《第4版心梗通用定義》所述,沒有缺血證據的患者不能、也不應該被診斷為2型心梗。

                        非缺血性心肌損傷可能由多種機制導致,包括心肌勞損、細胞凋亡(如心衰、瓣膜性心臟病或高血壓)或直接心臟毒性(如化療、非法藥物使用)。因此,非缺血性心肌損傷的評估通常側重于心臟超聲心動圖和/或心臟磁共振成像的結構檢查。

                        不幸的是,盡管這兩類疾病普遍存在,對其預后的認識也不斷明確,但仍沒有改善其預后的循證方法。在這兩類患者中,血運重建和二級預防藥物的處方率均較低。目前正在進行的ACT-2試驗旨在探究血運重建在這兩類患者中的作用,我們拭目以待。

                        展望

                        關于危險因素與不同類型的急性心梗和心肌損傷的其他原因之間的關系,仍然存在很大的知識差距。這些知識有助于風險預測模型的建立和更明智地應用當前的預防性治療。

                        此外,還需要評估新的診斷方法,以早期診斷心梗亞型,從而根據病因指導治療。目前正在開展一項前瞻性觀察性隊列研究(DEMAND-MI)。在治療方面,1型心梗一級和二級預防的有效方法尚未在2型心梗或非缺血性心肌損傷中進行評估,也是未來研究的一個主要方向。

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